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   | 
   | 
 
 
   | 
  食事療法による健康を考えるネットワーク | 
   | 
  取次店コード | 
    | 
    | 
 
 
   | 
  「体内ミネラル」分析申し込み書 | 
   | 
  会員番号 | 
    | 
    | 
 
          
             | 
             | 
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   | 
   私の毛髪サンプルを記入した情報に基づいて「体内ミネラル分析」を申し込みます。 | 
    | 
  ●採取サンプルの種類[SOURCE] | 
 
          
   | 
   □ 頭髪
  HEAD | 
  □ 恥毛 PUBLIC | 
 
 
   | 
  ●記入上の注意 | 
   | 
   □ その他
  OTHER | 
    | 
    | 
 
 
   | 
   下記に該当する貴方の症状/病名を最も顕著なものから8つまで選んで下さい。 | 
   | 
 
 
   | 
 
 
   | 
  A.骨格/筋肉系統関係 | 
    | 
   | 
  □ | 
  E13 | 
  皮膚がかゆい | 
    | 
   | 
  □ | 
  I09 | 
  精神分裂症 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A01 | 
  骨関節炎 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  E14 | 
  爪が割れる | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I10 | 
  パーキンソン病 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A02 | 
  ロイマチス性骨関節炎 | 
    | 
   | 
  □ | 
  E15 | 
  足底や手掌に火傷のような激痛 | 
   | 
  □ | 
  I11 | 
  多発性硬化症 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A03 | 
  痛風 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  E16 | 
  頬や鼻先部が赤い | 
    | 
   | 
  □ | 
  I12 | 
  記憶喪失 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A04 | 
  腰痛 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  E17 | 
  爪に縦皺がある | 
    | 
   | 
  □ | 
  I13 | 
  錯乱 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A05 | 
  骨粗鬆症 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  E18 | 
  白斑 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I14 | 
  麻痺、抹消性顔面神経麻痺 | 
 
 
   | 
  □ | 
  A06 | 
  脊柱側湾 | 
   | 
    | 
   | 
   | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I15 | 
  ブリリング・センセイション | 
 
 
   | 
  □ | 
  A07 | 
  関節の痛み | 
   | 
    | 
   | 
  F.呼吸器系統関係 | 
    | 
   | 
  □ | 
  I16 | 
  手足の脆弱 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A08 | 
  筋ジストロフィー | 
    | 
   | 
  □ | 
  F01 | 
  喘息 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I17 | 
  偏頭痛 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A09 | 
  関節の痛みを伴う痙攣 | 
    | 
   | 
  □ | 
  F02 | 
  気腫 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I18 | 
  メニエール病 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A10 | 
  発育障害 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  F03 | 
  気管支炎 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I19 | 
  ムードが変化する | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A11 | 
  座骨神経痛・神経炎 | 
    | 
   | 
  □ | 
  F04 | 
  副鼻腔炎 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I20 | 
  精神集中が出来ない | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A12 | 
  滑液 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  F05 | 
  花粉症 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I21 | 
  振線〜不随意な震え | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A13 | 
  無力体質 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  F06 | 
  息切れがする | 
    | 
   | 
  □ | 
  I22 | 
  TMJ症状 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  A14 | 
  痙攣/痙縮 | 
   | 
    | 
   | 
   | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I23 | 
  寝ている間だの発汗 | 
   | 
 
 
   | 
    | 
   | 
  G.泌尿器関係 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I24 | 
  大食症 | 
   | 
 
 
   | 
  B.新陳代謝関係 | 
    | 
   | 
  □ | 
  G01 | 
  メンス前の障害 | 
    | 
   | 
  □ | 
  I25 | 
  ストレス | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  B01 | 
  糖尿病[成人型] | 
    | 
   | 
  □ | 
  G02 | 
  更年期障害 | 
   | 
    | 
   | 
   | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  B02 | 
  糖尿病[若年型] | 
    | 
   | 
  □ | 
  G03 | 
  月経困難 | 
   | 
    | 
   | 
  J.その他症状 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  B03 | 
  血液減少症 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  G04 | 
  妊娠 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J01 | 
  喉頭炎 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  B04 | 
  リポイド過多血症 | 
    | 
   | 
  □ | 
  G05 | 
  不妊症 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J02 | 
  不眠症 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  B05 | 
  甲状腺機能不全 | 
    | 
   | 
  □ | 
  G06 | 
  性行不能症 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J03 | 
  癌(がん) | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  B06 | 
  胸腺機能減退 | 
    | 
   | 
  □ | 
  G07 | 
  前立腺炎 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J04 | 
  麻薬中毒 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  B07 | 
  腎臓機能不全 | 
    | 
   | 
  □ | 
  G08 | 
  腎臓結石 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J05 | 
  アレルギー | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  B08 | 
  むくみ、浮腫 | 
    | 
   | 
  □ | 
  G09 | 
  カンジイダ、イースト障害 | 
    | 
   | 
  □ | 
  J06 | 
  疲れる | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  B09 | 
  肥大、肥満 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  G10 | 
  尿毒症 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J07 | 
  目眩がする | 
   | 
 
 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  G11 | 
  膣炎 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J08 | 
  耳鳴りがする | 
   | 
 
 
   | 
  C.血液関係 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  G12 | 
  無月経 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J09 | 
  ミネラルの不均衡 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  C01 | 
  貧血症 | 
   | 
    | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J10 | 
  キーレーション | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  C02 | 
  白血病 | 
   | 
    | 
   | 
  H.胃腸関係 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J11 | 
  アルコール中毒 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  C03 | 
  狼そう | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H01 | 
  消化不良 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J12 | 
  急激な老化 | 
   | 
 
 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H02 | 
  便秘 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J13 | 
  食欲があまりない | 
   | 
 
 
   | 
  D.心臓/血液関係 | 
    | 
   | 
  □ | 
  H03 | 
  下痢 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J14 | 
  食欲があり過ぎる | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D01 | 
  高血圧 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H04 | 
  腫痒 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J15 | 
  眠くなる | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D02 | 
  低血圧 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H05 | 
  胆石 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  J16 | 
  現在は悪いところがない | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D03 | 
  動脈狭窄 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H06 | 
  肝炎 | 
   | 
    | 
   | 
   | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D04 | 
  心臓リュウマチ | 
    | 
   | 
  □ | 
  H07 | 
  随炎 | 
   | 
    | 
   | 
  K.目/視力関係 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D05 | 
  静脈怒張 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H08 | 
  肝硬変、慢性間質性炎症 | 
   | 
  □ | 
  K01 | 
  白内障 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D06 | 
  脳血管破裂/動脈瘤 | 
    | 
   | 
  □ | 
  H09 | 
  腹部疾患 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  K02 | 
  夜よく見えない | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D07 | 
  痔 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H10 | 
  結腸炎 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  K03 | 
  光に敏感 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D08 | 
  頻脈、動悸が激しい | 
    | 
   | 
  □ | 
  H11 | 
  悪臭呼吸 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  K04 | 
  結膜炎 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D09 | 
  心臓麻痺(CVI) | 
    | 
   | 
  □ | 
  H12 | 
  胃炎 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  K05 | 
  緑内障 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D10 | 
  紫斑、容易に皮下出血する | 
   | 
  □ | 
  H13 | 
  膿漏 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  K06 | 
  涙が出過ぎる | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D11 | 
  静脈炎 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H14 | 
  食欲欠如 | 
   | 
    | 
   | 
   | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D12 | 
  アンギーナ | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H15 | 
  味覚が鈍くなる | 
    | 
   | 
  L.化膿症関係 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  D13 | 
  鼻血が出る | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H16 | 
  吐気、胸が悪くなる | 
    | 
   | 
  □ | 
  L01 | 
  慢性化膿症 | 
   | 
 
 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H17 | 
  クローン氏病 | 
    | 
   | 
  □ | 
  L02 | 
  ウィルスによる化膿 | 
   | 
 
 
   | 
  E.皮膚関係 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H18 | 
  塩酸欠如病 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  L03 | 
  バクテリア | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  E01 | 
  にきび | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H19 | 
  ゲップが出る | 
    | 
   | 
  □ | 
  L04 | 
  疱疹〜単純遺伝 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  E02 | 
  湿疹 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  H20 | 
  ガスによる胃や腸の膨張 | 
   | 
  □ | 
  L05 | 
  帯状疱疹化膿 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  E03 | 
  乾せん | 
   | 
    | 
   | 
   | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  L06 | 
  単核白血球増多症 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  E04 | 
  硬皮症 | 
   | 
    | 
   | 
  I.精神/神経関係 | 
    | 
   | 
   | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  E05 | 
  脂漏症 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I01 | 
  いらいらする | 
    | 
   | 
  □ | 
  手術 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  E06 | 
  脱毛症 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I02 | 
  頭痛 | 
   | 
    | 
   | 
  [病名/年月] 治療中病気 | 
   | 
 
 
   | 
  □ | 
  E07 | 
  フケが多い | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I03 | 
  学習困難 | 
   | 
    | 
   | 
  記入欄 | 
    | 
    | 
 
 
   | 
  □ | 
  E08 | 
  乾燥皮膚 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I04 | 
  機能昴進 | 
   | 
    | 
   | 
    | 
   | 
   | 
    | 
 
 
   | 
  □ | 
  E09 | 
  いぼ | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I05 | 
  落ち込み | 
   | 
    | 
   | 
    | 
   | 
   | 
    | 
 
 
   | 
  □ | 
  E10 | 
  皮膚炎 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I06 | 
  神経質になる | 
    | 
   | 
    | 
   | 
   | 
    | 
 
 
   | 
  □ | 
  E11 | 
  帯状疱疹 | 
   | 
    | 
   | 
  □ | 
  I07 | 
  不安になる | 
   | 
    | 
   | 
    | 
    | 
    | 
    | 
 
 
   | 
  □ | 
  E12 | 
  急性天庖そう | 
    | 
   | 
  □ | 
  I08 | 
  カンシャク | 
   | 
    | 
   | 
   | 
   | 
 
 
   | 
 
 
   | 
  毛髪サンプル採取についてのお願い | 
   | 
 
 
   | 
    | 
   | 
    | 
   | 
 
 
   | 
    | 
            @毛髪は後頭部の皮膚の付け根から切断します。付け根から5cmくらいの最近生えた新しい毛髪のみが分析用サンプルとなります。 | 
          
 
   | 
    | 
            A毛髪サンプルの分量は、0.5〜0.75gです。目安としてタバコ1本分程度の太さです。圧縮すれば煙草3分の1程度です。  | 
          
 
   | 
    | 
            B毛髪の分量が少ないと正確な分析が出来なくなりますので、返却される場合があります。少し多目に出して下さい。  | 
          
 
   | 
    | 
            C頭髪の少ない方や脱色・着色されている方は、恥毛や体毛でも分析が出来ます。  | 
          
 
   | 
    | 
            D毛髪サンプルは、必ずこの申込用紙左上に留めて、一緒にご提出下さい。記名も忘れないで下さい。  | 
          
 
   | 
    | 
            E毛髪に整髪料や化学薬品などご使用中の方は洗髪後に採取して下さい。  | 
          
 
   | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
    | 
   |